Приложение № 2
к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 08.08.2011 № 891н
Форма
В орган опеки и попечительства Администрации Северодвинска
(наименование органа опеки и попечительства)
от гражданина РФ Иванова Ивана Ивановича, паспорт серия 00 00 № 000000 выдан 01.11.2001 Ивановским ОВД Архангельской области, проживающего 
по адресу: Архангельская область, Ивановский район, дер. Иваново, д. 0
(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
Я,                           Иванов Иван Иванович	,
(фамилия, имя, отчество)
Х	прошу передать мне под опеку (попечительство) *		
               Петрова Петра Петровича, 01.01.1990 года рождения
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина,
число, месяц, год его рождения)
	прошу передать мне под опеку (попечительство) * на возмездной основе		

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина,
число, месяц, год его рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) *.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее:  

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства)
над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов
в опекуны или попечители и т.д.)
Я,  Иванов Иван Иванович	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
			
(подпись)		(дата)